Geen vrees voor angststoornissen

"Mensen lopen met hun angsten niet te koop en vermijden het onderwerp in de spreekkamer"

Angst is een normale emotie. Als die ook optreedt zonder reële dreiging en mensen eronder gaan lijden en niet meer goed functioneren, spreken we van een angststoornis. Veel Nederlanders hebben daar last van. De huisarts zou er dus veel moeten zien, ware het niet dat hij deze stoornis nog vaak niet herkent. Omdat patiënten niet met hun angsten te koop lopen of omdat de huisarts niet (goed) doorvraagt. Het kan anders, want er is goed materiaal om een angststoornis snel boven tafel te krijgen.

Veel mensen hebben last van angsten die hun leven zó bepalen dat ze belemmerend werken. Volgens het landelijke Nemesis-onderzoek naar de geestelijke gezondheid van de Nederlander zou bijna één op vijf Nederlanders ooit in zijn leven lijden aan een angststoornis. Berend Terluin denkt dat dit
cijfer te hoog is. Terluin is vijfentwintig jaar huisarts in Almere. Daarnaast is hij senior onderzoeker bij VU/mc in Amsterdam, waar hij onderzoek doet naar
de diagnostiek en behandeling van GGZ-aandoeningen. Terluin heeft meegewerkt aan de herziening van de NHG-standaard Angststoornissen, die in 2004 uitkwam. Bij de grote aantallen mensen met een angststoornis in het Nemesis-onderzoek zitten volgens Terluin ook mensen met klinisch minder relevante angsten zoals de spinnenfobie of hoogtevrees, angsten waar goed mee te leven valt en waarmee mensen niet bij een huisarts komen. Terluin heeft ook een bijdrage geleverd
aan de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Angststoornissen, opgesteld door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Vereniging Eerstelijnspsychologen. Die kwam in 2006 uit. Hier wordt een ander prevalentiecijfer gehanteerd. De LESA Angststoornissen stelt dat één op de acht
Nederlanders ooit in zijn leven last zou hebben van een angststoornis. Nog steeds een hoog getal, dus. Zo hoog, dat je zeker weet dat iedere huisarts heel regelmatig iemand met pathologische angst voor zich ziet.

Kampioen-vermijders

Of de huisarts die aandoening bij zijn patiënten ook onderkent, is maar de vraag. Een kwart van alle mensen met een angststoornis gaat daar niet mee naar de huisarts. En zestig procent wordt niet herkend door de huisarts. Vorig jaar schreven de makers van het Stepped Care Angst Programma Almere dat nog. Berend
Terluin kent het probleem: “Huisartsen worden geacht het tweesporenbeleid te volgen. Veel huisartsen vinden het nog erg moeilijk om bij iemand die met lichamelijke klachten komt ook psychosociale factoren aan de orde te stellen. Patiënten willen dat niet, denken ze, maar onderzoek bevestigt dat niet. Huisartsen behandelen die lichamelijke klachten of sturen patiënten door naar bijvoorbeeld een fysiotherapeut. Pas als dat niet werkt, kijken ze verder. Dat is zonde, want je verliest tijd.” Angststoornissen dienen zich volgens Terluin erg a-specifiek aan: “Patiënten lopen er niet mee te koop, omdat ze zich schamen. Je ziet het bij mensen die je herhaaldelijk bezoeken vanwege lichamelijke klachten. Een angststoornis kan verstopt zitten onder klachten als hoofdpijn, slaapproblemen, hyperventilatie, depressie of komen nogal eens voor bij mensen met een verslaving aan alcohol of drugs. Als je dat hoort, wordt het tijd dat je ernaar vraagt.” Patiënten zijn daar blij mee, is zijn ervaring: “Mensen met een angststoornis zijn kampioen-vermijders. De huisarts heeft de beste positie om erdoorheen te prikken. Ze zijn je dankbaar dat je het opengooit.”

Zeven varianten

Pathologische angst kan zich aandienen in zeven varianten: de paniekstoornis, al dan niet met straatvrees, komt het vaakst voor. Bij meer dan de helft van de gevallen gaat het om deze variant. Vrouwen hebben daar twee tot vier keer zo vaak last van dan mannen. In drie tot dertien procent van de gevallen is er sprake van een sociale fobie. Deze mensen zijn bang voor (de kritische beoordeling van) andere mensen. Een obsessief-compulsieve stoornis (dwanggedachten en of dwanghandelingen) komt minder vaak voor: in een tot ruim twee procent van alle gevallen. Bij drie procent gaat het om chronisch piekeren en zich overmatig zorgen maken, oftewel om een gegeneraliseerde angststoornis. Een specifieke fobie voor een bepaald ding of een situatie heeft negen procent van alle mensen met een angststoornis. Van hypochondrie, de zesde variant, is niet bekend hoeveel mensen dat hebben. Van alle mensen die medische zorg hebben zou vier tot negen procent hier last van hebben. En dan is er nog de acute en posttraumatische stressstoornis: hevige of terugkerende angst voor het letsel, trauma of sterfgeval waarmee mensen geconfronteerd werden. Ook van deze variant is niet bekend hoeveel mensen daaraan lijden.

Klachtenlijst

Een goed hulpmiddel voor de huisarts om een angststoornis te traceren en te onderscheiden van andere ggz-problemen is de 4DKL. Dit is een klachtenlijst waarmee depressie, somatisatie, distress en angststoornis kan worden opgespoord. Terluin heeft hem ontworpen. Hij is bedoeld voor de eerste lijn, waar veel ongedifferentieerde ziektebeelden worden gezien. Terluin weet dat er huisartsen zijn die met de 4DKL werken. In de huisartsenopleiding leren ze ermee werken. Zelf geeft hij nascholing aan huisartsen over het gebruik van de 4DKL. Daar hoort Terluin tevreden geluiden over de klachtenlijst: “Huisartsen vinden het een goed handvat.” De 4DKL bestaat uit twee A-4-tjes met vijftig vragen, die patiënten thuis in vijf tot tien minuten kunnen beantwoorden. Terug bij de huisarts rekent die de scores uit. Terluin: “Deze scores geven een beeld waar je het moet zoeken. Als er een angststoornis uitrolt, kan het gesprek met de patiënt beginnen. Je kunt de scores voorleggen en de patiënt uitnodigen om eens over zijn angsten te praten. Dan krijg je het verhaal heel gericht op tafel. Je bespreekt met je patiënt of hij vindt dat zijn angst normaal is. Zo stel je samen een diagnose. Dat is het mooie. Dan is een patiënt ook meteen geïnvolveerd en gemotiveerd om er iets aan te gaan doen. Het werkt namelijk niet als je vertelt dat hij een angststoornis heeft en vervolgens naar een psycholoog verwijst. De leukste toepassing van de 4DKL is de patiënt bij je diagnostiek betrekken.”

Signaleren en diagnosticeren

Over de vraag of huisartsen eigenlijk wel iets met de angststoornis van hun patiënten moeten, zijn de meningen verdeeld, zegt Terluin. “De meeste huisartsen zeggen dat ze er een rol in hebben. Ze vinden dat ze de stoornis in elk geval moeten signaleren, diagnosticeren en er voorlichting over geven.” En kunnen ze er ook iets mee? “Daar valt nog iets te verbeteren,” zegt Berend Terluin. Zelf is hij er in elk geval geen voorstander van om iemand bij wie hij vermoedt dat er sprake is van een angststoornis direct door te sturen naar de ggz of de sociaal psychiatrisch verpleegkundige in zijn huisartsenpraktijk: “Het is natuurlijk ook afhankelijk van de ernst, maar de huisarts zelf moet de deskundigheid  ontwikkelen om ook voor deze stoornis eerstelijns diagnostiek te doen.”
Voor de behandeling van een angststoornis is er de NHG-standaard, die drie jaar geleden is herzien. Voor de meeste angststoornissen is medicamenteuze
behandeling - niet met tranquillizers, maar met antidepressiva van de tweede of eerste generatie - en psychotherapie gelijkwaardig. Terluin: “Medicatie kan
de huisarts zelf geven, voor therapie zal hij doorverwijzen naar een ggz-deskundige.” Het is aan de patiënt om de keuze te maken, vindt Terluin: “Aan de medicamenteuze therapie kleven bezwaren. Antidepressiva moet je een half jaar tot een jaar geven om effectief te zijn. Hun bijwerkingen - dikker worden, libidoverlies en anorgasmie - maken de middelen onaantrekkelijk. En ze moeten langdurig worden ingenomen omdat de angst na afbouw van de medicatie vaak terug blijkt te komen. Psychotherapie - cognitieve gedragstherapie, volgens de standaard - is gunstiger omdat het net zo effectief is als medicatie en de terugval aanzienlijk kleiner is omdat mensen in de therapie leren omgaan met hun angst. De deskundigen op het gebied van deze stoornissen geven zelf de laatste tijd de voorkeur aan psychotherapie vanwege de nadelen van medicatie. Met therapie hoop je dat mensen met de angst leren omgaan, dat ze die niet meer hoeven te vermijden – waarmee de angst alleen maar groter wordt. Het mooiste is natuurlijk als ze uit die vicieuze cirkel komen die zo kenmerkend is voor deze stoornis.” Een van de manieren voor huisarts én patiënt om ogenschijnlijk snel van angsten af te zijn is benzo’s voorschrijven. Aantrekkelijk, want veel gevraagd, snel in herhalingsrecepten gegeven en het middel werkt meteen. Nog niet zo lang geleden was dit een veel voorkomend gebruik onder huisartsen. Hardnekkige verslaving aan benzodiazepinen op grote schaal was daar het gevolg van. Terluin denkt dat deze middelen niet meer zo vaak, veel en lang worden voorgeschreven: “Ongetwijfeld zal dat nog gebeuren bij nerveuze patiënten of mensen met chronische slaapproblemen, maar dat is dus géén goede praktijkvoering. De NHG-standaard staat dat toe voor maximaal vier weken, om een crisis door te komen, de antidepressiva te laten werken of wachtend op therapie. Als huisartsen beter weten waar het over gaat bij de angststoornis, zullen ze bij de keuze voor een medicamenteuze behandeling antidepressiva voorschrijven.”